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病気について

該当するものを選択してください。(複数選択可)

現在かかっている病気

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アレルギーについて

該当するものを選択してください。(複数選択可)

     
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※ 薬剤アレルギーを選択された方のみ記入

食物アレルギーの具体名

※ 食物アレルギーを選択された方のみ記入

金属アレルギーの具体名

※ 金属アレルギーを選択された方のみ記入

その他を選択された場合はその具体名

※ その他を選択された方のみ記入

現在、服用している薬はございますか

服用の有無
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はいの場合は以下から選択してください。

「その他」を選択された方

その他を選択された場合、服用されている薬を以下にご入力ください

既往症

これまでに他に病気をされたことはございますか?病名等お願いいたします。

既往症の有無
病名1 歳頃
病名2 歳頃
病名3 歳頃
病名4 歳頃

麻酔について

麻酔について

(女性の方へ)現在妊娠している可能性はございますか?

妊娠の可能性

喫煙はしますか?

喫煙の有無

当クリニックを何でお知りになりましたか?(複数選択可)

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●  平日10:00~13:00、14:00~18:00
◎  土曜9:30~17:00
▲  第3日曜日10:00~13:00、14:00~17:00
※日曜日の診察は変更することがございます。診療カレンダーをご確認下さい。

 

2024年7月1日より下記の通り変更いたします
●平日9:30~18:00
◎土曜9:30~18:00
▲日曜10:00~17:00(不定期)

 

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