八丁堀 皮膚科|スキンソリューションクリニック Rotating Header Image
 
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MWデュアルリフトご予約について

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お名前★
お名前(ふりがな)★
性別
生年月日★ ※ご受診が初めての方は必ずご入力下さい。

年齢★
お電話番号★
※-(ハイフン)なしで入力してください。
※当院より検査結果等でご連絡させていただく場合がございます。ご都合のよろしいお電話番号のご記入をお願いいたします。
メールアドレス★
来院回数★
診療券ID★

<受診内容について>

近隣にお住まいの方

基本的にはまずはカウンセリングのみでご予約をお願いしております。
カウンセリング当日に施術をご希望の場合は、同日にお取りすることも可能でございますが、 MWデュアルリフトではない他の治療(脂肪を溶かすお注射やボトックス等)になる場合がございますのでご了承下さい。
必ずMWデュアルリフト受けたい方や適応があるか確認されたい方は、お写真の添付(3方向)をお願い致します。

ご遠方にお住まいの方

カウンセリング同日に施術をご希望の場合は、お写真の添付(3方向)をお願い致します。

ダウンタイムについて

引き上げの具合や個人差によって変わって参りますが、2~4週間は人にわかるくらいの腫れやぼこつき、引きつれ、くぼみ、内出血等が気になる場合がございます。

<予約の種類について>★

<診療内容・部位>★

※その他を選ばれたかたは内容を以下に記入してください。

<診療予約ご希望日>

<診療希望日1>

日にち: 時間:

<診療希望日2>

日にち: 時間:

<診療希望日3>

日にち: 時間:

●カウンセリング当日に施術をご希望の方

施術の2週間後に経過診察が必要となります。
例)3/1に施術をお受けいただいた場合は、2週間後の3/15が経過診察となります。

<治療部位お写真>

※カウンセリング当日に治療も希望される方は、正面、右、左の3方向から撮影したお写真(未加工のもの)を添付して下さい。

正面: ×
右から: ×
左から: ×

※上記の全ての情報は、当クリニック内での診療の為に伺っております。
ご入力ありがとうございました。