八丁堀 皮膚科|スキンソリューションクリニック Rotating Header Image
 
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WEB問診票

当院に受診歴がない患者様は、水素サプリメントを購入する際に問診票の記入が必要です。

★の項目は入力必須です。

お名前★
お名前(ふりがな)★
性別
生年月日
ご住所 -
ご職業
お電話番号★
※-(ハイフン)なしで入力してください。
※当院より検査結果等でご連絡させていただく場合がございます。ご都合のよろしいお電話番号のご記入をお願いいたします。
メールアドレス★

現在、かかっている病気・アレルギーはございますか?

<病気について>

該当するものを選択してください。(複数選択可)

その他を選択された場合はその具体名

<アレルギーについて>

該当するものを選択してください。(複数選択可)

薬剤アレルギーの具体名
食物アレルギーの具体名
金属アレルギーの具体名
その他を選択された場合はその具体名

現在、服用している薬はございますか

はいの場合は以下から選択してください。
その他を選択された場合はその具体名

既往症(これまでに他に病気をされたことはございますか?病名等お願いいたします。)

病名1 歳頃

病名2 歳頃

病名3 歳頃

病名4 歳頃

麻酔について

(女性の方へ)現在妊娠している可能性はございますか?

喫煙はしますか?

当クリニックを何でお知りになりましたか?(複数選択可)

ご紹介者様名

※上記の全ての情報は、当クリニック内での診療の為に伺っております。
ご入力ありがとうございました。