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午前診療 10:00～13:00
月	火	水	木	金	土	日
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午後診療 14:00～18:00
月	火	水	木	金	土	日
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◎… 9:30〜17:00
▲… 第3⽇曜⽇のみ10:00〜17:00
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現在、かかっている病気・アレルギーはございますか？

病気について

該当するものを選択してください。（複数選択可）

現在かかっている病気

心疾患心臓ペースメーカー血液疾患肝機能障害 B型肝炎 C型肝炎糖尿病前立腺肥大症又は夜間トイレに3回以上行く緑内障又は眼圧が高い花粉症アトピー性皮膚炎喘息アレルギー性鼻炎アレルギー性結膜炎ケロイド体質口唇ヘルペスその他なし

※ その他を選択された場合はその具体名

アレルギーについて

該当するものを選択してください。（複数選択可）

　　　

アレルギー選択	薬剤アレルギー食物アレルギー金属アレルギーその他なし
薬剤アレルギーの具体名	※ 薬剤アレルギーを選択された方のみ記入
食物アレルギーの具体名	※ 食物アレルギーを選択された方のみ記入
金属アレルギーの具体名	※ 金属アレルギーを選択された方のみ記入
その他を選択された場合はその具体名	※ その他を選択された方のみ記入

現在、服用している薬はございますか

服用の有無	いいえはい
「はい」を選択された方	はいの場合は以下から選択してください。
「その他」を選択された方	その他を選択された場合、服用されている薬を以下にご入力ください

既往症

これまでに他に病気をされたことはございますか？病名等お願いいたします。

既往症の有無	いいえはい
病名1	歳頃
病名2	歳頃
病名3	歳頃
病名4	歳頃

麻酔について

麻酔について	これまでに麻酔で気分不快やアレルギーを起こしたことがある歯科での麻酔等も含めて麻酔の経験がない特にこれまで問題はない

（女性の方へ）現在妊娠している可能性はございますか？

妊娠の可能性	ない妊娠しているわからない授乳中

喫煙はしますか？

喫煙の有無	するしない

当クリニックを何でお知りになりましたか？（複数選択可）

選択	チラシをみてパンフレットをみてホームページをみてインスタグラムをみてご紹介外看板その他
ご紹介者様名	「ご紹介」を選択された場合、以下にご紹介者様名をご入力ください

※ 上記の全ての情報は、当クリニック内での診療の為に伺っております。ご入力ありがとうございました。

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●  平日10:00～13:00、14:00～18:00
◎  土曜9:30～17:00
▲  第３日曜日10:00～13:00、14:00～17:00
※日曜日の診察は変更することがございます。診療カレンダーをご確認下さい。

2024年7月1日より下記の通り変更いたします
●平日9:30～13:00、14:00～18:00
◎土曜9:30～18:00

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受診の際は、予約フォームまたはお電話にてご予約してからお越しください。

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